肥醫生＠西九龍貧民區

預前指示等於不救？等於把機會的氣球親手壓毀？

我一向敬重的胡志偉牧師在一知半解下就預設醫療指示發表了其意見。在其《死亡可否由病人自決？》一文，清楚可以看到胡牧師根本搞不清楚「安樂死（再強調，一點也不安樂，是醫生協助自殺）」以及「預設醫療指示」的分別，把兩者的倫理討論和法律問題混為一談。就算在西方的討論，這種概念的模糊十多廿年前已經被清除了。現今的醫學書藉根本不會用「被動安樂死」等過時而且令人混淆的字眼。可是，在香港，生死討論，不幸地仍然停留在上個世紀七八十年代的層次，沒有寸進。

而豪仔《不安．樂死》就胡牧有簡單但獨到的提問：

胡牧及其所引用的學者論點，其前設是生命比死亡好，而生命是神的賜予和託付，人無權對任何人的生命終結作決定，我只想問：為何死亡不可是生命的一部份？為何死亡不可是一份祝福？若人不能決定生命終結，為何人(父母)又可決定生命的開始(透過避孕和不避孕)？

在安養院林立的大埔舊區工作，出入見到不少老弱者無助地面對久病的身軀，我暫時不理基督徒所關注人的靈魂問題，有時我會想到，是否醫學進步把人類壽命延長，結果人要面對更多病痛？為何醫生一定要「見死就救」？為何死不可是人衰老的自然結果，自然得帶點神聖？若醫生或家屬堅持要救，豈不是在干預自然以至這神聖的命途？

讀者TOM兄在豪仔網頁提出：

我想回應這兩段

一．死亡是不是一個祝福，確不能由你或我而定，但我不否定死亡可以是一個祝福，但你不能知道那人的死亡是不是一個祝福，也許那人就是要這樣有半隻腳入了死亡關出返來才是一個大祝福呢！但當你抹殺了這個可能性的時候，只會做了一些你認為是對他一個「祝福」的東西而已，

二．人不能決定生命的終結是因為人不是決定自己生命開始的人。如果人硬要自殺的話只是破壞了一些東西而不是終結了一些東西。另一方面，難道生命的開始真的完全是父母決定嗎？如果是的就好了，少了很多所謂的「意外」及「不育」的可能性了。 某程度上，父母所用的避孕也只是破壞了一些東西而不是防止一些東西而已。

三．為何不讓醫生去救呢？難道醫治又不能是一個自然嗎？那很大獲喔！什麼病也不要醫治,，那麼少少的病痛也分分鐘致命了……一個發燒你都幾手尾長……況且為何硬要定病痛為不好的事呢？就當它是不好，不好就不要，沒有不好，什麼是好呢？人生在世，不如意事十常八九，不如意就不要，那你只要你這20%的人生就好了……

四.為何醫治不可是人健康的自然因素（好像喝開水等等，難道連水也不要煮好嗎？），自然得帶點神聖？若醫生或家屬放棄要救，豈不是在破壞自然以至這神聖的命途？

我於是回應：

我從來不想用基督教的術語去將死亡浪漫化，把死亡化為祝福和美好的事，雖然對很多人來說死亡可能並不是一件壞事。

中國人向來對「救」這個字有不切實際的期望，我們應該問一問每一個醫療程序、藥物和步驟對不同疾病的成功率會有多少，而同一時間就算接受了醫療程序、藥物或治療後能夠延長生命，但是不是會令他們的生活素質有所影響？

這問題其實最常見發生在未期腎臟衰竭的病人身上，很多人認為用儀器洗腎可以延長生命，但從來沒有考慮過洗腎本身所帶來的身心靈負擔，有時比活著更為難受。

ＴＯＭ說：「為何不讓醫生去救呢？難道醫治又不能是一個自然嗎？那很大鑊喔！」我就會問，其實當我們醫治的時候，有沒有考慮過其實醫和不醫，是否真的對病情的轉變有所幫助？藥物的給予以及撤除，是否真的對病情的發展有影響？這才是要去問「自然與否」的一個先決問題，如果不作這問題的思考，無意義地盲目提供所謂治療，其實仲大鑊。

每一個人都有權為自己的醫療選擇作決定，預前指示的目的，就是讓病人在清醒的時候就昏迷神智不清的時候，對一些預先可以估計的醫療決定表達其意見。

一個八十歲行動不便，患有心臟病中過風的伯伯，被診斷出患上胃癌，他的心願可能只是好好地把餘下的日子在家活下去，而非在人生這階段在受多一刀，更何況要承受手術後中風心臟病復發的風險。他的意願為什麼不可以被尊重？一定要格硬趁他昏迷時要求醫生進行割除胃部手術？（不要笑，這些要求屢見不鮮。）

一個患上肌肉萎縮症的年青人，明知自己的吞嚥能力會衰退下去，如果他本身不想靠胃飼喉後去維持生命，而且這意願在清醒的時候清楚表達出來，為什麼我們一定要趁他不再能表達自己的時候，格硬幫他插喉胃奶？

為什麼一個未期肺癌的病人在生命的最後一刻，不可以選擇讓兒孫伴在身邊，在嗎啡的止痛和止喘下安靜離世，而一定要在停止呼吸心跳時接駁上心電震，進行心外壓，誓要把他的肋骨壓爆，卻明知能夠令他心臟恢復跳動的機會等於零呢？

預前指示不是安樂死（醫生協助自殺），幾乎所有推動預前指示的醫生都認為，既然疾病在某一程度下會進入無可救藥的階段，我們對他們的關注點，是否應該從「延長生命」改為「紓緩病徵」？

難道延長多一兩日的壽命，真的比減輕痛楚來得重要嗎？

太多研究已經顯示，病人家屬其實不明白未期病人對醫療期望，而事實上研究顯示，對長期以及未期病患者來說，無痛無病徵，一定比延長壽命更為重要。

而事實上為什麼有些長期病患者要求安樂死（醫生協助自殺），其實有沒有想過最重要的原因，是因為他們的病徵得不到紓緩，其醫療意願得不到尊重？

有沒有想過你的「救」，其實是害緊一個病人？如果病人神智清醒，為什麼不可以在獲得足夠資訊的情況下，為自己他日的醫療決定作預先指示呢？

我甚至再問一句，我們有開始過預備自己的死亡嗎？

支持預前指示、支持紓緩治療的醫護人員，絕大部份都反對安樂死（醫生協助自殺），因為我們相信生命是寶貴和有尊嚴。而事實上，正因為此，當病入膏肓的時候，我們醫療的重點就要從「延長生命」轉為「病徵治療」，把病人步入死亡的辛苦程度減到最低。

不過，在香港這個喜歡以偏蓋全，概念混亂的城市，當大部份人連安樂死的基本定義也搞不清楚，又同一時間對醫療程序有不設實際的期望的時候，相信要談論「預前指示」、「紓緩治療」以及「生死教育」的困難仍然重重。作為反對安樂死（讓我再強調，這是醫生協助自殺，而且死得一點也不安樂）的醫生，如果我們不把以上的課題搞得清楚，繼續容形自己的概念混亂下去，某個程度我們其實是讓支持醫生協助自殺的人多一點藉口和機會去推動不安樂的安樂死了。

ＴＯＭ兄於是回應：

我只想問一句，有冇一Ｄ情況就是用那些「延長生命」的方法令到一個病入膏肓的病人由死變生呢？舉例，唔知你有冇聽過一Ｄ好似植物人的人，隔了多年之後竟可康復呢？或是一些未期癌症的病人，本已定為必死，只有幾日命等等，但因著那「延長生命」就奇蹟地生存多幾年，幾十年不等。而這些人又不見得後悔有了這段有再生父母--醫生所「給」的生命喔。

其實依d case都唔係少見wo，聽也聽過唔少。不過我唔想討論多與唔多的問題，所以你也不必要用失敗例子的數量來反駁我，我只是想說，既然已有先例先成功的，即是有這個「機會」吧。不過我知道，如果醫生們知道這個人是沒救了就唔救他時，這些「奇蹟」是沒可能發生，也即是抹殺了一個人仍可生存的可能性，換句話說，就是殺了一堆死而復生知道生命的寶貴而過得更有意義更有貢獻的人，即是一堆真正活著的人阿！！真正知道何謂生命的人！！！依Ｄ人都要殺的話，那些在世上行屍走肉，有生命而浪費生命的人更應該殺！不如再整條例，如果有唔知幾多人認同同一個人是浪費他的生命就給他安樂死好嗎？即或「延長生命」後未必個個人能真的真正活過來，但這個是一個未知數，就是連醫生，父母，怎至那人自己也是一個未知數，所以根本就沒有人能決定應救還是不應救， 自己也是不可以。但一個已知數是，那人如果再活過來的話，醫生，父母及自己也一定不會後悔過了一段「延長生命」的生活。難道真的要用立法來抹殺晒這些機會嗎？

不過我絕不是反對你所說，你所說的case確實存在，但是事情要兩面睇的，也有另一些cases。立法是重要的事，不能只看一面，如果我們只看加數不理會減數，1+2=3就定為12 3一個general的表達方式，應用係減數上 12 3(1-2=3)就是錯誤，也只會令數學產生很大的矛盾。

而事實上，正因為此，當病入膏肓的時候，我們醫療的重點就要從「延長生命」轉為「病徵治療」，把病人步入死亡的辛苦程度減到最低。

這個我是絕對認同，確實我都知道某些cases係死比活更好，但只是「某些」，但一立法就唔係「某些」了喔。這就是立法要關注的東西。

當大部份人連安樂死的基本定義也搞不清楚，又同一時間對醫療程序有不設實際的期望的時候

這倒說閣下是很清楚安樂死的了嗎？但我想問閣下為何對醫療程序有咁大反感呢？是不是有些不愉快的經歷呢? 可否細說？不設實際的期望是真的不設實際還是機會低呢？但有機會的期望就不是不設實際的期望了喔！可想這世界有多少名人都係從「不設實際的期望」走出來的喔。

我不是想用我的角度去以偏蓋全，但同時又不能只用你的角度以偏蓋全，因為當談論到立法就不是一兩個cases咁簡單了，是gernal的看法，一經立法，影響怎遠，決不能「以偏蓋全」！１

討論問題時，我也不會用基督教的術語去跟不信的人討論，請不用起戒心，也許你察視下我所講的有邊d係用基督教的術語，有邊d係用自然推論也可～

於是我又回應：

根據ＴＯＭ的理論，只要有一百萬分之一的機會，就應該盡力去嘗試和爭取，等待奇蹟的出現，而不用去考慮沒有奇蹟出現的一百萬分之九十九萬九千九八九十九個個案，因為用儀器延長生命而帶來的痛苦。反正耶穌可能突然間在病人垂死前的一秒降臨世上，然後展開大審判，那病人就會死而復活，然後面對上帝的審判。一切也真的有機會。

請注意預前指示的重要目的，是要讓病人在其清醒意識下去表達對自己神智不清的時候的醫療意願以及立場，即是說，如果你選擇因老人痴呆症令到你不能表達自己不能進食的情況下而不用插胃飼喉，萬一類似情況發生，醫生和家屬會尊重你的意願。相反，我們仍然會繼續幫那不能表達自己的病者插胃飼喉去延續生命。

我們經常著眼那一兩個奇蹟，卻從來不曾看見每年有三四萬傷痛的經歷。因為對大部份人來說，他們接觸死亡，又或見證步入死亡一刻的經驗和機會少之又少。當你接觸更多死亡，陪伴病友死亡的次數更多，你就會開始明白病人的心態。

預前指示和安樂死（我再強調安樂死是一個錯誤的字眼，正確的名稱應該為醫生協助自殺），根本是兩個完全不同的課題。

真正知道生命為何的人，會更相信生命的尊嚴比生命的壽數更為重要。

你沒有看見被延長生命後後悔的個案？多如山數，不過傳媒又有幾可會報導？當延長生命而沒有意識的時候，病人家屬的痛苦又有沒有人去考慮過。

請注意，討論預前指示時不要和醫生協助自殺混為一談，因為根本是兩件事。就正如我們討論耶穌曾否復活，和人是否需要宗教，這兩個問題看似有關連，但根本是兩個不同的議題。

有興趣請你聯絡善寧會，參加他們的義工服務。惟有當一個人接觸生命接觸死亡更多，他們才會開始慬得就步入死亡這個課題作更貼切的反省。我們要珍惜生命，更要學習平和地面對死亡，活出積極的人生。這豈不是我們應有的態度嗎？

我的感想：
１．其實我真的懷疑，有幾多人明白現在的預設醫療指示的建議是什麼？又有幾多人明白立法的進度如何？（就是因為太大爭議，法改會現階段不建議立法執行。）

延伸閱讀：法改會的報告書

至於預設醫療指示方面，法改會注意到由於尚未有經協定的預設醫療指示表格，以致欲作出有關指示的個人及該人的醫生均感到難以定奪和無所適從。一個解決辦法是提供法定的預設醫療指示表格，但法改會在現階段不選擇這樣做，原因是法改會認為現時社會大眾對這個概念仍然陌生和大部分市民對其認識十分有限，嘗試就預設醫療指示立法是言之尚早。

２．或者大家的心目中肥人不可能成為醫生，但我自問陪伴病友面對死亡的經歷，應該不比那些教友出席崇拜的次數少；我參與心肺復甦急救的數目，可能比那些教友窮一生閱讀聖經的次數還要多；我就生死倫理醫學的問題所修的課堂講座日數，大概不比他們一生人領人歸主的次數多？為什麼一定把我的立場，歸因為對醫療程序有不愉快的經歷？ :P

３．如果這個上帝再召我返教會事奉／工作，我想我當務之急是要教化（我真的只可以用這個字眼）這群教徒，就基本的思考和邏輯進行訓練。可是，又有那一間教會願意引狼入室？

Posted by Raymond WOO on 星期六, 8月 19, 2006 at 2:22 下午 | Permalink